长护险（中）：四大经办模式引领改革，四重现实考验制度长效

　　来源：中保新知

　　9月13日，在广东清远举办的第四届长期护理保险工作经验交流会，全面复盘十余年试点积淀的宝贵实践经验，直面制度推进中的堵点与难点，探索服务供给优化、经办机制改革、数智化升级、社商融合的多元化发展路径，为各地推进长护险落地实施提供了丰富的实践参考。

　　十年试点形成的行业共识明确，社商融合不是模糊的政企合作概念，而是亟待形成一套权责清晰、流程标准、机制闭环的现代化治理体系。

　　其目标是在政府主导框架下，积极引导商业机构参与长护服务提供、长护险经办、护理服务质量管理，专业护理人员培训等全流程服务，探索构建多层次长期护理保障体系，更好满足群众多元化服务需求。

　　整套体系坚守三大核心原则：政府定规则、保基本、强监管，守住民生普惠底线；市场提效率、精运营、优服务，释放专业化、市场化能力；政企风险共担、利益共享、协同共治，兼顾制度公平与运行效率。

　　国内实践复盘

　　四类经办模式迭代

　　构建梯度化落地样本

　　十年试点进程中，国内各地结合区域经济水平、财政能力、康养产业基础、城乡照护差异，逐步沉淀出政府自办、专项委托、部分委托、全面委托四类梯度化经办模式。四类模式社会力量参与度逐级提升，适配不同地区发展阶段，优缺点清晰、取舍明确，为全国建制提供完整参照体系。

　　模式一：政府自办，以上海、威海、济宁为代表，重公平、弱市场

　　该模式核心特征为政府全权统筹、自主经办、全程监管，市场化主体介入程度极低，优先保障普惠公平。服务供给主体以公立护理机构为主，政府直接管理或委托第三方机构提供服务；服务方式为居家护理、社区护理和机构护理相结合；服务供给侧重基本生活照料和医疗护理等。

　　以上海为典型样本，当地出台专项评估管理办法、结算管理办法，将长护服务细化为42项标准化项目，基层区域同步落地居家服务地方规范，制度标准化程度全国领先。

　　截至2023年，上海长护险服务覆盖约40万名失能老人，培育近6.8万名专业护理人员、1240家定点机构，孵化出多家全国连锁康养品牌，民生兜底成效扎实。

　　但自办模式的结构性短板同样显著：市场创新动力不足、服务场景单一、灵活度不足，难以适配多元化、品质化、个性化照护需求。同时单一行政监管存在天然漏洞，上海也是国内首个查处长护险大规模骗保案件的地区，心安康案件暴露出服务审核、过程监管、动态核查的短板，凸显纯政府模式在风险精细化管控上的不足。

　　模式二：专项委托，以青岛为标杆，政企深度绑定、一体化协同

　　作为全国长护险制度发源地，青岛开创“政府主导、专项全权委托、商业深度运营”的经典范式，是政企协同最充分、运行周期最长、体系最成熟的模式。

　　当地社保部门牢牢把控政策设计、资金筹集、监督考核、业务授权核心权责，通过公开招标确定商业机构参与经办，实行“定额包干、超支不补”的刚性结算机制，压实市场化运营责任、控制基金风险。

　　依托十余年持续迭代，青岛模式完成三轮体系升级：从初步融合经办、独立评估服务，进阶至专业化精准经办阶段，实现覆盖人群从城镇职工拓展至城乡全民、保障范围从重度失能拓展至失能失智全覆盖、服务内容从单一医疗护理升级为“医疗护理+生活照护”一体化。

　　截至2025年底，青岛模式已覆盖城乡参保人946万，培育定点长护服务机构866家，累计保障17万名失能失智人员，支付长护险基金67亿元。

　　凭借完整的制度积淀、成熟的运营体系、丰富的实操经验，青岛被誉为国内长护险制度探索的“黄埔军校”。商业保险机构持续参与项目经办13年，在评估检查、费用审核、护理计划审核、长护险基金监管等方面弥补了地方医保机构经办力量不足，实现了商保参与经办下的基金监管协同增效。

　　模式三：部分委托，以成都为典范，管办分离、权责清晰、风险可控

　　成都是国内“管办分离、社商合作”的典型样本，精准平衡行政监管与市场效率。政府保留政策制定、资金管控、制度统筹、行业监督核心职能，将参保登记、保费征收、护理评估、费用结算等事务性、操作性工作，整体委托商业保险机构/第三方机构承接，实现管理权与执行权有效分离。

　　模式落地成效突出，截至2025年底，成都长护险参保人数突破1910万人，制度有效降低群众就医负担，参保人群年均住院次数下降40%，次均住院费用减少约4000元。同时当地率先拓宽保障边界，将失智导致的重度失能全面纳入保障，补齐认知障碍群体照护短板。

　　模式四：全面委托，以南通、汉中为样本，市场化充分探索、运营灵活度高

　　南通、汉中采用市场化程度最高的全面委托模式，政府以监督为核心职责，将经办运营、机构管理、服务核查、风险管控、费用清算等全流程工作外包第三方，最大限度释放市场专业化能力。

　　南通创新搭建“政府和商业保险机构共同经办、社会力量参与、社区和家庭共建”的长护险制度体系，首创义工辅助照护制度，形成机构专业照护、家庭基础照护、义工服务补充的立体化队伍，同时率先将康养辅具纳入报销范围，完善硬件保障体系。

　　陕西汉中打造“1+1+2+x”特色经办架构，委托商业保险机构开发“智慧长护系统”，搭建参保、评估、护理、稽核四端线上体系，实现全流程无纸化经办；创新推出“线上视频评估+实地上门核验”异地评估模式，通过全程双录机制保障异地评定公平公正、可追溯。

　　复盘四类落地模式长达十年的实际运营效果，行业梳理出制度落地过程中的共性短板：政府自办创新不足；专项委托边界模糊；部分委托标准不一；全面委托盈利承压。未来升级方向清晰：推动长护险从医保附属体系，转型为独立运行、“六位一体”的专属制度，实现参保人管理、资金筹集、失能等级评估、服务机构监管、待遇发放及费用清算六大环节的一体化运作；持续完善政府、商业保险机构、护理服务商三方协同经办机制，依托独立运营、市场化运作、绩效评价三重抓手，把三方关系从“简单委托”升级为“协同治理”。

　　产业价值释放

　　社商融合赋能养老照护产业升级

　　长护险社商融合的深层价值，不只在于完善多层次社会保障体系，更在于以制度杠杆撬动养老照护产业向着规范化、集聚化、智慧化方向升级，实现民生保障与产业发展双向赋能、双向循环。

　　南通市医保研究会顾忠贤指出，社商融合模式从普惠化、市场化、多元化、标准化、智慧化五大维度重构养老照护产业生态，是推动银发经济高质量发展的关键政策突破口。南通依托长护险制度优势，建成全国首个长期护理服务产业园，实现康养产业集聚发展。

　　清远市医保局打造的“清远模式”，进一步落地“民生保障+产业赋能”协同发展路径，建成华南地区首个实体化运营的长护服务产业园。当地通过精准量化资源配置标准，按1：3000比例布局评估及辅具机构、1：700比例布局居家护理机构，打破地域准入壁垒，面向全国引进优质康养资源。产业园搭建经办服务、产业展示、人才培育、智能监管、纠纷调处、智库支撑六位一体核心平台，通过集约化租赁模式降低70%场地运营成本，形成“一园引领、多点联动、全域赋能”的银发经济发展格局。

　　各地产业园实践充分印证，社商融合早已突破简单的保险经办合作范畴，实现从保险产品、经办服务到全链条产业生态的系统性再造。长护险凭借稳定、可持续的基金支付，为康养产业提供持续现金流，倒逼服务标准统一、人才队伍扩容、智能设备普及，真正发挥“小支付、大拉动”的产业杠杆效应。十年试点数据印证产业成长活力，全国定点服务机构达到1.3万家，是试点初期的10倍，护理从业人员规模增长十余倍，制度产业化赋能成效持续凸显。

　　行业挑战辨析

　　四重现实考验制约制度长效发展

　　在全国全面建制的关键窗口期，数据壁垒、风控漏洞、公众认知不足、市场化盈利困难四大现实难题，成为制约社商融合模式提质扩容、长效运行的核心瓶颈。制度从试点探索走向全国普及，仍需破解多重实操壁垒。

　　姚岚教授对社商融合现存痛点作出系统性总结：其一，数据壁垒尚未打通，社保与商业保险数据割裂、互不联通，影响长护险产品定价精准度与理赔核验效率；其二，风险防控体系不完善，欺诈骗保、道德风险等问题频发，上海心安康骗保案充分暴露行业监管短板，常态化、智能化风控体系亟待完善；其三，公众认知存在偏差，群众对长护险保障范围、评估流程及报销规则等认知不足，商业长护险市场接受度与主动参保意愿有待提升；其四，商业保险机构面临赔付率高、难以盈利的风险，尤其在全面委托模式下，部分保险机构出现低价中标、高成本运营的情况，长期亏损隐患制约市场参与积极性。

　　王宗凡从制度统筹落地层面，梳理出更多精细化实操难题。参保推进层面，各地普遍执行“先职工、后居民”的推进节奏，但城乡居民筹资能力薄弱、地方财政承压明显、农村基层康养服务供给短缺，居民端制度落地阻力更大，亟需同步统筹职工与居民制度设计，提前布局基层服务网络。

　　待遇保障层面，亲情照护待遇界定的争议长期存在。现金补贴可有效缓解家庭照护经济压力，但极易滋生“领取补贴不履职、照护服务质量不达标”的道德风险。行业最优破解思路为，依托定点服务机构开展亲属照护标准化培训、全程监督服务质量、实行梯度化分段支付、强化全流程监管，平衡人文关怀与风险防控。

　　部门协同层面，长护险落地横跨医保、民政、卫健、金融监管多部门，当前普遍存在政策衔接不畅、权责交叉重叠、监管空白并存等问题，异地待遇结算、跨部门协同治理机制亟待完善。

　　顶层理论共识已然成型，但制度落地攻坚仍处于深水区。打通数据壁垒、保障失能评定独立性、构建商业机构可持续盈利模式、防控亲情照护道德风险、化解城乡居民筹资难题、统筹区域发展不均衡等，一系列精细化、实操性问题，仍需在三年全面建制周期中，通过持续试点迭代、模式优化、机制创新逐步破解。

　　正如陈金甫所言，长护险制度建设需充分汲取基本医保数十年发展的经验与教训，以服务市场化、经办社会化打破机制壁垒，构建制度、政策、机制三维协同的现代化治理体系。

　　社商融合不是长护险制度发展的终点，而是十年试点探索迈向法治化、规范化、产业化长效发展的全新起点。唯有政府坚守兜底普惠底线，市场激活服务创新活力，各方主体各司其职、协同共进，才能真正破解中国式长期照护难题，全面释放制度民生红利与产业红利，推动长护险事业高质量行稳致远。